事故が起きるまでに
�@　月曜日と火曜日を勘違いしてしまった。

�A　曜日毎に、出発時間が違っていた。

�B　時間に間に合わせようと焦りが生じた。

�C　月曜日と火曜日のコースを間違えた。

�D　元のコースに戻るため、転回をした。

�E　障害物がある事は認識していた。

�F　障害物は通過できるだろうという判断をした。

�G　ガードレールと接触する自損事故が発生。


上図のように、色々な原因が重なって事故が起きる。
この事例では、事故が発生するまでに5回のエラーが発生している。
つまり、事故を防ぐために5回のチャンスがあった。
しかし、5回のエラーが重なり事故が発生した。
事故防止対策の一つの例としては、
毎日、同一時間・同一コースを走行する事が考えられる。

通常と異なる状況となった場合は、事故を起す前兆である。